O exame físico possibilita ao Enfermeiro conhecer o
paciente diariamente, permite a identificação de informações básicas sobre as
respostas humanas e capacidades funcionais do paciente frente à situação
apresentada. Os dados subsidiam a identificação dos diagnósticos e intervenções
de enfermagem. Além disso, o exame físico permite avaliar a evolução do paciente
e a individualização da assistência de enfermagem.
Cabeça e
Pescoço
- Observar:
dermatite, seborréia, piolho, pediculose, foliculite, calvície ou alopécia;
Olhos:
- Edema de pálpebras;
- Exantelasma (indica acúmulos de colesterol);
- Tersol ou blefarit (inflamação do foículo do
cílio);
- Ptose palpebral (queda da pálpebra – cai as
duas);
- Miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de
contração, uma pálpebra cai);
- Lagoftalmia (bolsa de água).
Globo ocular:
- Exoftalmia;
- Enoftalmia.
Conjuntiva ocular e esclera:
- Conjuntivite;
- Icterícia;
- Pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne
esponjosa);
Iris e pupila:
- Midríase (dilatação da pupila);
- Miose: contração da pupila, menos de 2 mm;
- Anisocoria: quando um contrai e outro dilata,
diâmetros diferentes.
Conjuntiva palpebral:
- Anemia,
- Conjuntivite.
Seios paranasais:
- Sinusite;
Orelha:
- Otite;
Boca:
- Lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no
canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo
inflamatório);
- Gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou
estomatites;
Língua:
- Língua saborrosa (língua branca), língua
acastanhada (marrom e seca);
Aparelho
Respiratório
Inspeção estática:
- Condições da pele, simetria, forma: tonel, funil
(peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e
retrações;
Regras obrigatórias de semiotécnica da inspeção
estática e dinâmica:
- Tórax descoberto ou nu;
- Paciente em pé ou sentado em atitude cômoda;
- O examinador deve ficar a 2 metros de distância
para ter uma visão panorâmica de todo tórax e aproximar;
- Músculos relaxados, membros superiores caídos ao
longo das faces laterais do tórax e abdômen;
- Eliminação adequada;
- Anormalidade assimétrica do tórax.
Abaulamentos e retrações:
- Inspecionar a face anterior, posterior e laterais
com o mesmo rigor descritivo;
Inspeção dinâmica:
- Existem 3 tipos de respiração: costo-torácica,
costo-abdominal, mista;
Frequência respiratória:
- 14 a 20 mov./min.
- Movimentos >: taquipnéia ou polipnéia;
- Movimentos <: bradipnéia.
Palpação:
- Examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade
torácica e vibração.
Técnicas:
- Paciente sentado ou em pé com os braços
lateralizados;
- Pesquisar alterações isoladamente para os ápices,
regiões intraclaviculares e bases;
Percussão:
- Digito-digital.
Ausculta:
- Paciente sentado ou em pé, com o tórax
descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído;
- Avaliar o fluxo de ar através da árvore
traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no
pulmão;
- Os movimentos respiratórios devem ser regulares e
de igual amplitude;
- Comparar regiões simétricas, metodicamente, do
ápice até as bases pulmonares.
Alterações:
- Estertores secos: comagem (asma)
- Estertores
úmidos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).
Sistema
Cardiovascular
Posição:
- O paciente é posicionado em decúbito dorsal
elevado a 30º, ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito;
Ausculta:
- 1º foco aórtico: 2º espaço intercostal; direito;
- 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo;
- 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal – borda
esternal esquerda;
- 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus
cordis);
- 5º foco aórtico acessório: apêndice xifóide.
Aparelho
Genito-urinário
- Características da urina: volume, cor, odor,
turvação, precipitações;
- Alterações miccionais: oligúria, disúria,
anúria, polatúria, hematúria, incontinência urinária, retenção
urinária, inurese;
- Cólicas renais;
- Percussão: Giordano - não deu cólica;
Giordeno + (positivo) deu cólica renal;
Sistema
Gastrointestinal
Abdômen
Inspeção:
- Observar a forma, abaulamento, retração,
circulação colateral e localização da cicatriz umbilical.
- Parâmetro normal: na posição em pé em
perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemi-abdome superior deprimido e o
inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme.
Problemas de enfermagem:
Abdômen:
Parâmetro normal: o abdômen deve ser plano e sua
rede venosa superficial não deve ser visualizada;
- Retraído: desidratação, caquexia;
- Abaulamento generalizado: meteorismo, ascite,
inguinal, obesidade;
- Globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal,
deiscência PO, acesso.
- Parâmetro normal: a circulação mediana
supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros
(aortismo);
- Circulação colateral na ascite; hipertensão
portal e obstrução da veia cava.
- Dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma;
- Parâmetro normal: normalmente a cicatriz
umbilical apresenta-se mediana, simétrica, com depressão circular entre a
distância xifo-pubiana.
- Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz
cirúrgica, queimadura;
- Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal
(ascite, tumor).
- Parâmetro normal: o ânus é fechado em
diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves.
- Puntiforme: fissura;
- Hipotônico: hemorróidas;
- Deformado: cirurgias pregressa e lesões
inflamatórias;
- Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo
masculino).
Ausculta:
- Através do estetoscópio detecta-se os ruídos
peristálticos em toda extensão do abdômen e possibilita a avaliação de toda sua
frequência e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois
testes podem alterar os sons intestinais;
- Parâmetro normal: os ruídos intestinais
são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do
peristaltismo com os líquidos e gases.
Problemas de enfermagem:
- Borborigmo: oclusão intestinal por verminose,
tumor, volvo.
- Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias
intestinais, inflamação.
Palpação superficial:
- Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas
digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdômen. Permite
reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede
abdominal.
- Parâmetro normal: normalmente o peritônio
é indolor à palpação, podendo ocorrer contração involuntária, devido a tensão e
as mãos frias do examinador.
- Hiperesia cutânea, hipertonicidade, inflamação.
Baço
Palpação profunda e percussão:
- Posicione o paciente em decúbito lateral direito,
mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos
paralelas fletidas em garra, deslize- as desde a linha axilar média E,
hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas
esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser
percebida a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes
(06 cm2).
- Parâmetro normal: o baço é de consistência
mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma.
Problemas de enfermagem:
- Consistência mole e dolorosa: infecções agudas;
- Consistência dura e pouco dolorosa:
esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas.
Intestinos
Palpação profunda:
- Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido
à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com
as mãos paralelas fletidas em garra. Na
expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo
psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o
paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg
positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando
presença de fecaloma.
- Parâmetro normal: o ceco possui a forma de
pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à
base do ceco, não sendo possível sua palpação.
Problemas de enfermagem:
- Dor na região inguinal direita: apendicite;
- Pressão ou irritação química inibem a peristalce
e excitam a válvula íleocecal.
- Parâmetro normal: o sigmóide está ao nível
da crista ilíaca, curva-se para trás continuando com o reto, onde as fezes
ficam acumuladas até a defecação.
- Enterite: dor, flatulências, diarréias,
desidratação, enterorragia;
- Hábito irregular de alimentação: constipação;
- Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia
estranguladora.
Fígado
Palpação profunda:
- Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente
com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paralelas com os dedos
fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do
hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para
inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o
fígado desce facilitando a palpação da borda hepática.
- Parâmetro normal: pode ou não ser
palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não
excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal.
Problemas de enfermagem:
- Não palpável: cirrose hepática avançada
(hipotrofia do fígado);
- Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite
aguda, tumor);
- Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o
fígado.
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