O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) realizou um trabalho inédito e estima que cerca de R$ 22,5 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde com contas hospitalares e exames, em 2015, foram gerados indevidamente, decorrendo de fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. Este montante representa 19% do total das despesas assistenciais remuneradas pelas operadoras de planos de saúde. Esta despesa compromete as finanças das operadoras e onera quem contrata o plano de saúde.
A projeção foi baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos internacionais e nacionais sobre o tema, em um esforço do IESS para dimensionar o impacto das fraudes no sistema de saúde suplementar do Brasil.
No estudo “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil”, o IESS identificou que de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Observa, ainda, com base em relatório da Controladoria Geral da União (CGU), que o problema também é de grandes proporções no sistema público de saúde: entre 2002 e 2015, foram detectadas irregularidades de desvio de dinheiro em aproximadamente R$ 5,04 bilhões, o que equivaleu a 27,3% do total de irregularidades em todas as áreas do governo.
O estudo aponta que, na saúde privada, as principais formas de abuso se concentram em tratamentos excessivos e desnecessários ou baixa qualidade no atendimento; comercialização inadequada de medicamentos e de dispositivos médicos implantáveis (DMI/OPME) e sonegação de tributos.
Segundo o documento, tais práticas inadequadas se originam e são mantidas principalmente, pela ausência de mecanismos de transparência. Exemplo, para explicitar se um profissional da área recebeu um benefício ou uma comissão de um fornecedor de materiais e medicamentos. Falta transparência nos sistemas de precificação de insumos e serviços de saúde e também no modelo de pagamento por serviços prestados na saúde, o que inviabiliza a comparação e o controle de custos nas distintas etapas que envolvem o atendimento ao paciente e abrem espaço para práticas inadequadas, como atos de corrupção.
Isso acontece principalmente por causa do modelo recorrentemente usado para pagamentos de serviços de saúde, a chamada “conta aberta” (ou fee-for-service). Nesse caso, a conta de serviços absorve todos custos, insumos, procedimentos e usos dos equipamentos, mesmo quando há falhas e desperdícios e, até mesmo, corrupção.
Um dos requisitos para combater tais práticas nocivas ao setor seria modernizar os sistemas de pagamento, por meio da premiação à eficiência e o melhor desfecho clínico ao paciente, e punindo o desperdício e a contratação de exames desnecessários, assim como reinternações ou agravamento dos quadros clínicos causados por falhas assistenciais.
Fonte: SaudeBusiness